Tratamentul asiguraţilor români în străinătate: în ce situaţii justificate spitalul din UE poate să vă refuze operaţia prin formularul S2, care acoperă o parte din costuri

Ecomomica.net: Avem informaţii de la pacienţi asiguraţi la sănătate în România, care au primit recomandarea medicală pentru efectuarea tratamentului în alte state UE, potrivit cărora li s-a refuzat acordul scris pentru a fi operaţi pe baza documentului portabil S2 de către medicul şi/sau spitalul din UE, care a fost de acord să-i opereze.

• Acest acord scris din partea spitalului din UE că operează pacientul asigurat din România pe baza DP S2 e obligatoriu la dosarul pacientului pentru a-i fi eliberat formularul S2 de către Casa de Asigurări de Sănătate în evidenţă căreia e asiguratul.
• Precizez că serviciile medicale solicitate de pacient spitalului din UE fac parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, iar ele nu pot fi efectuate într-un interval de timp rezonabil în niciuna dintre unităţile sanitare din România, luând în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante şi evoluţia probabilă a bolii.

În acest context, vă rog să îmi spuneţi dacă un spital din UE, care e de acord să opereze pacientul asigurat din România, are dreptul să refuze operaţia lui pe baza de DP S2?

CNAS: Documentul portabil S2 (fostul formular E112) poate fi acceptat doar de către unităţile sanitare care îşi desfăşoară activitatea în cadrul sistemelor de securitate socială din statele membre ale UE, SEE, Confederaţia Elveţiană, Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord.

Serviciile medicale acordate în baza documentului portabil S2 generează rambursări pe bază de facturi între Casele de Asigurări de Sănătate şi Instituţiile de Asigurări Sociale de Sănătate din statele membre ale UE, SEE, Confederaţia Elveţiană, Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, prin intermediul organismelor de legătură.

Economica.net: Există o listă actualizată pentru fiecare ţară UE a spitalelor care acceptă să opereze pacienţi asiguraţi la sistemul asigurărilor sociale de sănătate din alte state UE pe baza DP S2?

CNAS: Regulamentele europene (Regulamentul (CE) nr. 883/2004, cu modificările şi completările ulterioare, Regulamentul (CE) nr. 987/2009, cu modificările şi completările ulterioare) nu cuprind reglementări care să vizeze existenţa unei liste cu spitalele care îşi desfăşoară activitatea în cadrul sistemelor de securitate socială din statele membre ale UE, SEE, Confederaţia Elveţiană, Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord şi care acceptă documentul portabil S2.

Nici la nivelul CNAS, nici la nivelul celorlalte instituţii similare responsabile pentru domeniul asigurărilor sociale de sănătate din statele membre nu există astfel de informaţii.

Economica.net: Dacă această listă din surse oficiale nu există, cum poate afla pacientul asigurat care vrea să se opereze într-un stat UE, înainte să meargă în acea ţară, dacă spitalul operează pe baza de DP S2?

CNAS: Asiguraţii care optează pentru efectuarea intervenţiilor chirurgicale într-un spital dintr-un alt stat membru se informează prin mijloace proprii.

Furnizorii de servicii medicale care îşi desfăşoară activitatea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din statele membre ale UE, SEE, Confederaţia Elveţiană, Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord au obligaţia să acorde servicii medicale asiguraţilor altor state membre, în baza documentelor portabile S2 pe care aceştia le deţin, în aceleaşi condiţii ca asiguraţilor din statul membru respectiv.
Pot fi situaţii justificate de refuz din partea furnizorilor, cum ar fi: nu au disponibilitatea efectuării unei intervenţii în intervalul recomandat pacientului, tipul de intervenţie nu figurează printre cele pe care le efectuează furnizorul respectiv, tipul de intervenţie nu e cel pentru care a fost eliberat S2.

Economica.net: Ce condiţii trebuie să întrunească un spital din UE ca să fie de acord să opereze pe baza DP S2?

CNAS: Furnizorul de servicii medicale trebuie să-şi desfăşoare activitatea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din statul de tratament şi să aibă disponibilitatea de a acorda serviciul medical pe baza S2, în perioada indicată de pacient, pe baza recomandării medicului curant care întocmeşte raportul medical.

Documentul portabil S2 nu acoperă:

• cheltuielile aferente transportului în statul de tratament, inclusiv transferul cu aeronave destinate intervenţiilor medicale de urgenţă, cheltuielile de cazare,
• cheltuielile pentru tratamentul acordat în cazul accidentelor de muncă şi al bolilor profesionale,
• cheltuielile pentru tratamentul neasiguraţilor la sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

„Formularul S2 se eliberează înainte de plecarea persoanei beneficiare şi numai dacă nu a fost achitată contravaloarea serviciilor medicale. Din momentul achitării plăţii, formularul S2 nu mai produce efectele juridice pentru care este solicitat”, au răspuns oficialii CASMB pentru Economica.net.

Oficialii CASMB au răspuns la o solicitare Economica.net şi ne-au comunicat lista completă a actelor pe care pacienţii asiguraţi la sănătate le vor depune la Casa de Asigurări în evidenţa căreia se află pentru a obţine documentul portabil S2:

• dosarul medical care va conţine copii ale documentelor medicale şi raport medical – model tipizat în original, întocmit de  medicul curant dintr-un spital clinic universitar sau, după caz, judeţean, aflat în relaţii contractuale cu o Casă de Asigurări de Sănătate din România, cu argumentarea motivului pentru care serviciul medical respectiv nu se poate fi acordat într-un interval de timp rezonabil în România.
• copia actului de identitate al beneficiarului.
• dovada calității de asigurat: adeverinţă de salariat sau, după caz, copia talonului de pensie.

Confirmarea scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru al UE/SEE, în care pacientul intenţionează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, în baza formularului S2, şi perioada efectuării serviciului medical, precum şi traducerea autorizată a documentului.

Documentele care trebuie completate pentru a fi depuse la dosar la Casa de Asigurări de Sănătate pot fi consultate aici: S2 documente tip

Dosarul  medical este analizat de medicul nostru controlor care verifică dacă serviciul medical solicitat face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România. Perioada de valabilitate a fomularului S2 este perioada menţionată în confirmarea scrisă de  furnizorul de servicii medicale din UE. Termenul maxim de soluţionare a cererii de eliberare a formularului S2 este de 5 zile lucrătoare”, au răspuns pentru Economica.net oficialii CASMB.