Capcanele investigaţiilor prin RMN „la ofertă”. Ghidul pacientului pentru un diagnostic cât mai corect prin RMN

Care sunt aşteptările realiste pe care ar trebui să le aibă pacienţii care optează pentru investigaţii prin RMN "la ofertă", tot mai promovate de unii dintre furnizorii de servicii medicale? Care sunt limitările investigaţiilor imagistice şi, în mod particular, ale investigaţiilor prin RMN? De ce rezultatele lor nu sunt infailibile? Cum alegem medicul care le interpretează? Iată câteva întrebări la care medicul primar radiologie-imagistică Bogdan-Ştefan Olteanu răspunde, pe larg, într-un interviu ECONOMICA.NET.
Cristina Şomănescu - mie, 01 iul. 2015, 21:01
Capcanele investigaţiilor prin RMN

De obicei, pacienţii au aşteptări nerealiste de la metodele de investigaţie imagistică. Mirajul investigaţiilor care promit rezultate infailibile: „cea mai performantă şi cea mai precisă” investigaţie e un mit.

Bogdan-Ştefan Olteanu, medic primar radiologie-imagistică la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii „Grigore Alexandrescu”, răspunde într-un interviu oferit ECONOMICA.NET la unele dintre mai presante întrebări despre investigaţiile imagistice şi, în mod particular, despre cele prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN).

Care sunt aşteptările realiste pe care ar fi preferabil să le aibă pacienţii care optează pentru centrele private de sănătate şi, în mod particular, când le accesează pentru investigaţii imagistice de mare fineţe?

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu: Eu am sperat foarte mult de la sistemul privat de medicină din România. Am sperat că acesta va avea resurse mai mari şi le va folosi mai eficient, că va ridica standardele de practică şi că va deveni o referinţă şi pentru sistemul public (calitate, condiţii, standarde, salarii). M-am înşelat! De ce? Pentru că acest sistem s-a adaptat prea tare pieţei prezente şi a ignorat total viitorul: se vinde ce se cumpără acum! Şi nu se vinde medicina sau nu în primul rând medicina! Veţi întreba: Cum este posibil? Explicaţia stă în nivelul de cultură şi civilizaţie al societăţii. Culmea e că problema nu vine de la oamenii cu doar câteva clase, din mediul rural. Problema vine de la generaţiile mai tinere, ceva mai şcolite şi cu venituri cât de cât rezonabile, cu aspiraţii de „clasă medie”, care cred că dacă sunt toată ziua on-line sunt automat conectate cu toată cultura şi ştiinta lumii… Şi ce credeţi că vor să „cumpere” reprezentanţii acestui segment social de la sistemul privat de sănătate? Vor sedii luminoase şi proaspăt renovate, dacă se poate cu canapele de piele şi acvarii cu peştişori, primire zâmbitoare şi în fustă scurtă, senzaţia de tratament preferenţial (adesea cu carduri şi abonamente), programări prin telefon sau internet, respectare riguroasă a orei de programare, rezultat rapid (preferabil, pe loc), cât mai multe investigaţii complexe şi formulări diagnostice cu aer academic şi de certitudine. Şi cum asta se cumpără, atunci asta vinde sistemul privat, că doar trebuie să facă profit, nu?

Revin la clienţii sistemului privat de sănătate. Relaţia de cumpărare-vânzare merge în general bine, pentru că pacienţii sunt în majoritate sănătoşi. N-aţi remarcat că mai toate cazurile complicate, grave, urgenţe sau fără soluţie ajung destul de repede în sistemul de stat? Fie că se invocă lipsa unor facilităţi tehnice sau unele specialităţi, fie că este speriat pacientul cu perspectiva unor costuri foarte mari. Uneori chiar pacientul realizează că de altceva are nevoie şi începe să caute ceea ce îi trebuie de fapt: profesionalism. Nu vreau să generalizez! Există şi în sistemul privat destule „oaze” de profesionalism. Însă ce se vinde în general e altceva, pentru că acel altceva se cere. Pacienţii pleacă fericiţi cu un rezultat de „RMN” primit pe loc, dar nu ştiu că medicul respectiv a fost forţat să dea rezultatul pe loc! Adică n-a avut timp să se gândească, să caute într-o carte sau să se sfătuiască cu un coleg…

Şi iaraşi vreau să atrag atenţia că generalizările nu-s bune! Nu spun că în sistemul public totul e bine şi întâlnim doar profesionalism! Nici vorbă! Există şi aici excepţii. Doar că regulile după care funcţionează mai permit încă profesioniştilor să-şi facă treaba aşa cum îşi doresc.

Care sunt limitele investigaţiilor imagistice şi ale celor prin RMN, în mod particular?

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu: Investigaţiile imagistice – printre care şi RMN-ul – sunt nişte instrumente nemaipomenite. Însă doar dacă sunt utilizate cu ajutorul raţiunii. Nu sunt miraculoase şi nici universal valabile! Fiecare investigaţie se face adaptat unei situaţii anume şi căutând să confirmi sau sa infirmi o supoziţie. Corectitudinea rezultatului unei investigaţii începe cu indicarea corectă a acesteia: când, cui şi cum este recomandată. Fiecare investigaţie are o valoare predictivă; adică cât de mare e probabilitatea ca afirmarea sau infirmarea unei presupuneri de diagnostic să fie corectă. Dacă indicaţia unei investigaţii nu e făcută corect, valoarea predictivă scade enorm. Deci dacă faci RMN-ul pentru un pacient care nu are indicaţie pentru acesta, sau dacă îl faci în momentul nepotrivit, degeaba îl faci. E mai probabil să îl încurce pe medicul-detectiv decât să îl ajute. Vina nu o poartă însă doar medicii. Pacienţii vor explorări (RMN-uri, pentru că despre asta m-aţi intrebat). Pe asta sunt dispuşi să dea banii şi în asta au încredere! Pentru că, nu-i aşa, doar n-o să aibă într-un medic care doar îi ia la întrebări, îi consultă cu mâinile goale şi foloseşte cuvinte ca: „probabil”, „să vedem cum evoluează”, „să încercăm un tratament”, „să ne mai gândim/consultăm”.

Care sunt aşteptările realiste pe care ar fi preferabil să le aibă pacienţii de la metodele de investigaţie medicală, în general, şi de la cele imagistice, în mod particular?

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu: Gradul de nemulţumire faţă de sistemul de sănătate, fenomen în creştere în toată lumea, dar mai accentuat la noi în ţară, apare din dezechilibrarea tot mai mare a raportului dintre aşteptările oamenilor şi posibilităţile reale ale medicinei, ale sistemelor de sănătate, ale societăţii şi nivelului de dezvoltare, în general. Trebuie spus că cea mai mare parte a aşteptărilor noastre de la medicină şi de la sistemul de sănătate, din păcate, nu au fundament!

Modelul arhaic de percepţie era următorul: boala loveşte, pentru că aşa a fost să fie sau se datorează unor cauze demonice; ne luptam cu boala şi ne rugăm la Dumnezeu să ne vindece; căutam ajutor omenesc la doctori şi ne aşteptăm să-l primim în funcţie de înţelepciunea şi experienţa lor, dublate de complicitatea divină, mai mult sau mai puţin favorabilă.

Societatea modernă a schimbat filosofia bolii. Orice disfuncţionalitate sau boală este înţeleasă ca având o cauză clară, adesea mecanicistă. Pacientul se adresează medicului pentru găsirea cauzei şi vindecare sau doar pentru căutarea unor certitudini în privinţa absenţei bolii sau prognosticului favorabil. Demersul medical trebuie să cuprindă neapărat o serie de investigaţii, cât mai tehnice cu putinţă, aparatelor cu pricina fiindu-le atribuită capacitatea de enunţare a diagnosticului. Urmează tratamentul şi vindecarea. Iar dacă lucrurile nu merg aşa cum dorim, obligatoriu trebuie să existe o cauză sau… un vinovat! Acest model modern de gândire predispune la aşteptări disproporţionate şi evident la nemulţumire. Ştiu că pare de necrezut, dar este o paradigmă total greşită! De ce?

În primul rând, pentru că în ciuda progreselor uluitoare din ultimul secol, suntem încă departe de a înţelege o mare parte dintre procesele patologice! Cauzalitatea bolii nu este mecanicistă. S-a dovedit recent că o mare parte a cancerelor nu sunt atribuabile unui factor cauzal (predispoziţie genetică, virus, agent toxic, etc.), ci apar din cauza hazardului.

În al doilea rând, medicina nu e matematică (adică a+b=c). Singura parte a matematicii integrată semnificativ în medicină este statistica; adică lucrăm cu probabilităţi, nicidecum cu certitudini. Iar demersul medicului în punerea diagnosticului nu este decât într-o oarecare măsură cel al unui om de ştiinţă, fiind mai degrabă acela al unui detectiv. Aşa cum detectivul căuta infractorul, la fel caută şi medicul cauzele bolii.

În al treilea rând, aparatele care ne ajută în diagnostic sunt doar nişte unelte, nu sunt nici măcar roboţi. Diagnosticul ţine mult mai mult de raţionamentul medicului decât de toate „performanţele” aparatelor. Diagnosticul nu apare scris în colţul monitorului! Imaginile, graficele sau valorile furnizate de aparate sunt doar indicii pentru medicul-detectiv. Uneori lucrurile sunt evidente, însă de multe ori realităţile sunt doar bănuite sau intuite. Şi mai trebuie adăugat că nu există metode de investigaţie „superioare” (performante, moderne, de ultimă generaţie…), bune pentru orice sau oricine. Nicio metodă de investigaţie nu le-a eliminat pe celelalte; fiecare poate fi mai potrivită într-un caz şi total nepotrivită în altul.

În al patrulea rând, aduc în discuţie argumentaţia de tipul „ca să fim siguri”. Aşa ceva nu există în ştiinţele vieţii! Putem fi doar „cât mai siguri” sau „aproape siguri” de ceva. Aşa cum am spus, nu există certitudini, doar probabilităţi mai mari sau mai mici. Ce ar putea să compenseze incertitudinea? Încrederea în cel căruia ne încredinţăm sănătatea.

Revenind la investigaţiile prin RMN: cât de calificat e operatorul unei instalaţii RMN, cel care face efectiv investigaţia?

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu: Operatorul unei instalaţii RMN este o persoană extrem de calificată. Aceste aparate nu se pornesc doar apăsând pe un buton! Nu e nici precum conducerea unui autoturism. Cred că o comparaţie cu pilotarea unui avion nu e deloc exagerată. Aceşti operatori sunt fie asistenţi medicali de radiologie cu experienţă multă şi pregătire deosebită, fie asistenţi medicali cu studii superioare, fie fizicieni, medici rezidenţi sau chiar medici specialişti care nu au obţinut încă atestatul de imagistică RMN. Ei nu fac investigaţia mecanic, ci iau o serie de decizii pertinente, în aşa fel încât să se obţină imagini cât mai bune calitativ şi cât mai utile pentru diagnostic. Ei nu vă vor oferi detalii medicale (pentru a nu ieşi din limita calificării/atestării), însă cunosc mult mai multe decât vi se poate părea la prima vedere. Din alt punct de vedere, trebuie spus că nu e nici eficient ca medicul radiolog care interpretează imaginile să piardă timpul în faţa consolei aşteptând seriile de achiziţii; interpretarea se face după achiziţie când are la dispoziţie întregul set de imagini. Interpretarea se face pe staţii de diagnostic care au mult mai multe opţiuni şi facilitati de prelucrare decât consola aparatului. Nu este deci un aspect negativ că la consolă stă un operator şi nu medicul radiolog.

Când e preferabilă prezenţa medicului radiolog în faţa consolei în timpul investigaţiei prin RMN?

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu: Prezenţa radiologului în apropiere e totuşi importantă în situaţiile în care este nevoie de decizia achiziţiei unor noi serii de imagini sau de injectarea unei substanţe de contrast. Dacă biletele de trimitere ar fi corect completate şi ar avea anexate toate datele preliminare (istoric şi anamneză, date clinice, rezultatele altor investigaţii, sinteza situaţiei clinice, diagnostice prezumtive şi probleme de rezolvat), atunci planificarea examinarii RMN ar putea fi făcută înainte de a introduce pacientul în magnet. Din nefericire, nu e decât arareori cazul. De aceea radiologul trebuie să fie prin preajmă sau să comunice uşor cu operatorul.

Chiar şi aşa, există situaţii când radiologul poate decide necesitatea unor achiziţii suplimentare ulterior, când vede toate imaginile în detaliu şi studiază cazul.

S-a discutat în presă despre rechemarea pacienţilor pentru RMN cu contrast, după ce iniţial s-a făcut fără contrast. Nu s-a înţeles că nu e nimic necurat la mijloc. E doar grija faţă de pacient. Injectarea de contrast implică nişte riscuri şi costă suplimentar. Nu trebuie s-o facem decât dacă e într-adevăr necesar. În aceste condiţii, se mai întâmplă să ne răzgândim şi să constatăm necesitatea contrastului de abia la interpretarea imaginilor. E firesc să se mai întâmple câteodată, atâta timp cât există mereu preocuparea de a nu injecta contrast fără să fie necesar. Şi ca să fie lucrurile clare: dacă investigaţia e plătită de Casa de Asigurări de Sănătate (CAS), decontarea RMN cu contrast anulează decontarea RMN fără contrast.

Cum alegem medicul care ne va efectua investigaţia prin RMN?

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu: Prima alegere atentă trebuie să fie alegerea medicului care ne va îndruma către RMN! Un diagnostic corect şi complet (a se înţelege: cât mai aproape de realitatea problemei pacientului) începe în momentul recomandării investigaţiilor. Nu vom găsi niciodată ce trebuie, dacă nu căutăm cum trebuie! Căutaţi medici simpli şi modeşti, umani, care să ştie să raţioneze şi să se îndoiască, care să nu vă asigure despre certitudini, dar nici să nu vă bage în sperieţi fără motiv. Căutaţi medici care să vă inspire pregătire, experienţă, dar şi apropiere, empatie, preocupare. Nu ocoliţi nici cabinetele (acum private) din fostele policlinici, încă ponosite. Medicul de familie trebuie să vă fie un bun sfătuitor. Referinţele altor pacienţi sunt importante, dar nu uitaţi că fiecare dintre aceştia poate dori altceva de la medici decât doriţi dumneavoastră.

Medicul care vă va indica un RMN trebuie să vă dea libertatea alegerii, dar trebuie totuşi să vă îndrume către locurile unde consideră că aţi putea obţine examinarea potrivită. Puteţi căuta pe internet sau pe site-ul Casei de Asigurări de Sănătate. Dacă nu sunteţi internat în spital, nu prea aveţi unde să faceţi RMN decât într-o clinică privată (cu sau fără decontare de către Casa de Asigurări de Sănătate – CAS). În sistemul public există destul de puţine aparate în ambulatoriu (cu decontare de către Casa de Sănătate), există limitări şi prezintă frecvent disfuncţionalităţi. Puţine spitale publice oferă RMN pacienţilor ambulatori contra cost. Nu înseamnă neapărat că dacă alegeţi o clinică privată, nu e bine. Trebuie doar să ştiţi ce doriţi de acolo.

Radiologul care interpretează imaginile RMN este factorul determinant. Acesta stabileşte în general şi strategia (protocolul) de investigaţie. Nu contează parametrii tehnici ai aparatului, atâta timp cât radiologul îi ştie posibilităţile şi limitele, îl utilizează corect şi trimite pacienţii către aparatul de care au nevoie. La RMN rezultă zeci sau sute de imagini. Este evident necesar un CD/DVD care să le poată conţine pe toate. Rezultatul scris este însă esenţial. De asemenea, câteva imagini selecţionate imprimate (atunci când există ceva patologic) care să poată fi simplu şi rapid arătate medicului chirurg sau de altă specialitate. CD-ul e de neînlocuit atunci când se pune problema unor măsurători pentru proteze, planificare de radioterapie, etc.

Imaginile de pe CD pot fi interpretate şi de catre alt radiolog, dar există riscul ca acesta să fi preferat alte secvenţe de achiziţie. Oricum, în cazul investigaţiilor RMN se poate formula o a doua opinie pe baza imaginilor, ceea ce nu e cazul, de exemplu, la ecografie. Trebuie însă ştiut şi că radiologul pierde mai mult timp pentru interpretarea imaginilor aduse din altă parte decât pentru cele din propria clinică (imaginile trebuie importate, nu sunt în succesiune şi formatul cu care e obişnuit medicul, etc).

Mit demontat: un examen RMN făcut riguros poate să dureze uneori şi câteva minute. 

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu: Doar achiziţia unei serii de imagini durează câteva minute! Un examen conţine în general minimum cinci serii de imagini şi durează cam o jumătate de oră, arareori ceva mai puţin, şi uneori se poate prelungi chiar şi până la o oră! Dacă un RMN durează doar 15 minute sau mai puţin, e un semn de superficialitate sau de preocupare exagerată pentru profit! Nu uitaţi: un examen RMN durează mult şi trebuie să staţi nemişcati în tot acest timp! Iar în perioadele de achiziţie a seriilor de imagini (când se aud zgomote) nu trebuie să mişcaţi nici un milimetru – nici să mişcaţi, nici să oftaţi, nici să înghiţiţi, nici să clipiţi – , în funcţie de regiunea examinată! O singură mişcare compromite toata seria de imagini! De ce subliniez acest fapt? Pentru că RMN-ul nu e tocmai un examen simplu sau uşor de tolerat, mai ales pentru o persoană suferindă.

Te-ar mai putea interesa și
Symmetrica investește 48 milioane de euro în cea mai mare fabrică de pavele şi borduri vibropresate din Sud-Estul Europei, lângă București
Symmetrica investește 48 milioane de euro în cea mai mare fabrică de pavele şi borduri vibropresate din Sud-Estul Europei, ...
Symmetrica, liderul pieţei locale de pavele şi borduri vibropresate şi cel mai mare producător autohton, anunță o nouă investiție în cea mai mare fabrică de pavaje și dale din beton din......
Franţa – Parlamentul corsican aprobă textul reformei constituţionale pentru autonomie
Franţa – Parlamentul corsican aprobă textul reformei constituţionale pentru autonomie
Corsica a făcut încă un pas către obiectivul autonomiei în cadrul Republicii Franceze: parlamentul regional de la Ajaccio ...
CFR Călători: Duminică, transportul feroviar de călători trece la ora de vară. Se anulează un tren spre Aeroportul Otopeni
CFR Călători: Duminică, transportul feroviar de călători trece la ora de vară. Se anulează un tren spre Aeroportul ...
CFR Călători informează că începând cu data de 31 martie 2024, în activitatea de transport feroviar se va trece la ...
Antibiotice Iași a pus în funcțiune o centrală fotovoltaică de 2,5 MW, proiect finanțat din PNRR
Antibiotice Iași a pus în funcțiune o centrală fotovoltaică de 2,5 MW, proiect finanțat din PNRR
Antibiotice Iași a pus în funcțiune o centrală electrică fotovoltaică de 2,5 MW, investiție ce face parte din strategia ...