Irinel Popescu: Manager de spital, una dintre cele mai politizate funcţii din sistemul sanitar

AGERPRES: Când a început chirurgia hepatică?

Prof. dr. Irinel Popescu: În perioada de pionierat a chirurgiei, ficatul era unul din acele organe despre care se spunea că mai degrabă nu trebuie atins, din cauza riscului de hemoragie, din cauza mortalităţii mari, a rezultatelor foarte proaste în perioada iniţială. În anii ’50 s-au efectuat cu succes primele rezecţii hepatice reglate, dar ele erau apanajul unui număr redus de centre şi de chirurgi. Faptul că după 1990 am putut circula şi vizita centre occidentale şi chiar efectua stagii mai lungi în asemenea centre, pe de o parte, a fost benefic, pe de altă parte a coincis cu momentul exploziei chirurgiei hepatice la nivel internaţional.

În România, înainte de 1989, cea mai importantă serie de rezecţii hepatice a fost efectuată şi publicată de Spitalul Fundeni şi cuprindea 41 de cazuri. Erau experienţe mici, era o chirurgie care se practica pe scară redusă. E foarte adevărat că, la vremea respectivă, dacă ar fi să mă refer la tumori maligne, în general, nu existau alte tratamente complementare care să îmbunătăţească prognosticul, chirurgia se aborda în situaţii disperate şi de cele mai multe ori era un gest sortit eşecului.

După 1990, în chirurgia ficatului au apărut mai multe rafinamente tehnice, introduse în special de şcoala franceză, care încet – încet au permis dezvoltarea rezecţiilor hepatice şi transformarea lor din operaţii de excepţie şi cu rezultate modeste în operaţii de rutină şi cu rezultate din ce în ce mai bune.

Ca să concluzionez cumva, de la seriile iniţiale şi de la cele 41 de cazuri cu mortalitate care depăşea 10%, în momentul de faţă s-a ajuns la mii de rezecţii şi în clinica noastră suntem în jurul a 1.800 de rezecţii hepatice, cu o mortalitate sub 5%.

AGERPRES: Cum v-aţi implicat în acest domeniu foarte greu al chirurgiei hepatice?

Prof. dr. Irinel Popescu: Premisele de la care am plecat, faptul că lucram în această clinică cu experienţă şi preocupare pentru chirurgia ficatului, faptul că foarte rapid am luat contact cu centre majore de chirurgia ficatului de la nivel internaţional, începând cu spitalul „Paul Brousse” din Paris, al cărui departament de chirurgie era condus la vremea aceea de prof. dr. Henri Bismuth, figură legendară a chirurgiei internaţionale, cu multe contribuţii în dezvoltarea chirurgiei ficatului, iar după aceea în SUA, în centrele de la Pittsburgh şi Mount Sinai, mi-a permis să intru foarte repede în contact cu toate aceste tehnici chirurgicale. Motiv pentru care, întors în ţară, înainte de a iniţia transplantul de ficat, am reuşit să dezvoltăm chirurgia hepatică majoră. Unele din contribuţii, publicate în revista „Chirurgia”, vizau introducerea unor tehnici sofisticate de chirurgie hepatică majoră, cum ar fi excluderea vasculară totală, în care treptat s-a acumulat o cazuistică importantă.

Chirurgia de rezecţie a ficatului se adresează tumorilor. În cazul tumorilor benigne era cunoscută de multă vreme chirurgia hemangiomului hepatic (hemangioamele sunt, de regulă, tumori mari, vascularizate, care implică anumite riscuri hemoragice) şi de aceea era o chirurgie de care se temea toată lumea şi în mod particular chirurgii hepatici. Această chirurgie se poate face astăzi în condiţii de deplină siguranţă, aici excluderea vasculară totală de care vorbeam poate să aibă una dintre indicaţiile cele mai importante. În paralel am dezvoltat chirurgia tumorilor maligne, aş vorbi de trei tipuri de astfel de tumori. Hepatocarcinomul (cancerul primar al ficatului) survine de multe ori pe un ficat cirotic. Chirurgia de rezecţie are un loc limitat, fiind vorba de riscuri hemoragice mult mai mari, de riscuri de decompensare post-operatorie a ficatului şi, pe termen lung, de riscuri de recidivă.

Transplantul a căpătat o indicaţie foarte clar conturată în prezent.

Mai sunt utilizate şi alte metode, cum ar fi chemoembolizarea (inclusiv această chemoembolizare selectivă a cărei inaugurare s-a făcut recent în Institutul Fundeni), distrucţia cu radiofrecvenţă şi tratamentul chimioterapic specific.

Colangiocarcinomul este o tumoră a căilor biliare, care uneori necesită rezecţii foarte extinse şi aici apariţia volumetriei hepatice ne-a permis să estimăm ce volum vom extirpa şi ce volum hepatic va rămâne şi să putem preveni insuficienţa post operatorie, uneori apelând la operaţii înseriate, la operaţii în doi timpi, în care în primul timp încercăm să hipertrofiem acest volum al ficatului care va rămâne şi să diminuăm volumul ficatului tumoral pe care îl vom extirpa, ceea ce a însemnat un pas major în chirurgia hepatică.

Chirurgia metastazelor hepatice, mai ales metastaze colorectal, care, când am început eu chirurgia, aveau un prognostic ce nu depăşea şase luni de supravieţuire din momentul diagnosticului, iar acum a ajuns la peste cinci ani şi chiar peste zece ani, cu o foarte bună calitate a vieţii. La asta a contribuit şi actul chirurgical fără îndoială. În această clinică s-au efectuat operaţii majore, fie hepatectomii extinse, fie ablaţia unui număr mare de metastaze, a ajuns uneori până la 19 metastaze extirpate în aceeaşi şedinţă operatorie. Dar, ceea ce a contat în egală măsură la îmbunătăţirea prognosticului acestor bolnavi a fost chimioterapia. În momentul de faţă îmi place să văd chirurgia hepatică şi gradul de dezvoltare la care a ajuns ca pe o verigă inserată într-un lanţ care reprezintă tratamentul complex şi care în cazul tumorilor maligne a schimbat fundamental prognosticul bolnavilor.

AGERPRES: Cum a început transplantul hepatic la noi?

Prof. dr. Irinel Popescu: Programul de transplant hepatic a apărut ceva mai târziu, după consolidarea chirurgiei hepatice, în condiţii deosebit de grele. La început, aproape fără niciun fel de suport din partea Ministerului Sănătăţii sau a decidenţilor în sănătate de la vremea respectivă. Au fost câteva momente importante. Primul, evident, a fost depăşirea obstacolelor de început şi primul transplant hepatic reuşit, în aprilie 2000, la pacientul Penea Gheorghe, care trăieşte şi în prezent şi are o calitate foarte bună a vieţii. Al doilea moment important a fost apariţia Agenţiei Naţionale de Transplant, în 2005. Până atunci, coordonatorul naţional, dr. Victor Zota, pe care îl formasem şi care la rândul său formase alţi coordonatori făceau o muncă de pionierat în condiţii relativ nesistematizate şi neorganizate. Odată cu înfiinţarea agenţiei, numărul donatorilor a început să crească semnificativ.

România a început să aibă anumite prognoze anuale privind numărul de donatori, care a crescut de la an la an şi asta ne-a permis şi nouă să creştem numărul de pacienţi transplantaţi, dar nu în suficientă măsură. Am introdus relativ repede transplantul de la donator în viaţă, cu care eu nu eram familiarizat, pentru că în perioada pregătirii mele în SUA nu se făcea acest tip de transplant la spitalul la care lucram. Toate aceste metode au mers în paralel, practic am reprodus cu mici intervale de timp istoria transplantului de la nivel internaţional. La transplantul de la mamă la copil ajutorul echipei conduse de prof. Christoph Broelsh a fost de nepreţuit. El a rămas un prieten pe termen lung. După care au urmat unele procedee cum ar fi transplantul domino, pe care l-am efectuat în premieră cu echipa noastră şi transplantul cu ficat împărţit.

Am căutat să oferim şanse cât mai multor pacienţi aflaţi pe listele de aşteptare de a beneficia de un organ. Perioada actuală este o altă etapă, cea mai bună din câte au existat în istoria transplantului. Între timp, s-au format mai mulţi coordonatori de transplant; ei se întâlnesc o dată pe an, cu ocazia unui simpozion interesant iniţiat de prof. dr. Mihai Lucan. Este un simpozion care îşi propune să promoveze donarea de organe şi care, după atâţia ani, începe să-şi facă simţite efectele. La asta s-a adăugat un ordin de ministru, care, după modelul internaţional, a instituit şi în spitalele din România funcţia de persoană cheie în procesul de donare care este cineva desemnat special pentru a identifica orice potenţial donator ce se iveşte, a aborda familia şi a anunţa sistemul naţional. S-a adăugat ceva foarte important, un ajutor mediatic extrem de bine şi profesionist condus şi care s-a dovedit foarte, foarte eficient.

Cifrele noastre au crescut constant după 2006, odată cu înfiinţarea agenţiei, când putem vorbi pentru prima oară de un program consistent, finalizat în acel an cu 20 de procedee de transplant hepatic. Cifrele au crescut constant ajungând în anul 2012 la 75 de transplanturi, iar în anul 2013, până acum, avem 41, ceea ce înseamnă o prognoză de peste 100 de operaţii de transplant pentru acest an.

AGERPRES: Câte echipe de transplant aţi pregătit?

Prof. dr. Irinel Popescu: Le-aş împărţi în echipe de prelevare şi echipe de transplant. Sunt două echipe principale de prelevare, una condusă de dr. Radu Zamfir şi una condusă de dr. Leo David, şi sunt patru echipe care pot efectua operaţia, două sunt conduse de seniori, una de subsemnatul, cealaltă de conf. dr. Mihnea Ionescu, când nu sunt eu în ţară. Şi două echipe mai tinere, din generaţia imediat următoare, una condusă de dr. Vlad Braşoveanu şi alta condusă de dr. Doina Hrehoreţ. Împreună sau chiar separat, oricare din aceste patru echipe poate să efectueze operaţia de transplant hepatic.

AGERPRES: Desigur, toate intervenţiile sunt grele. Care a fost însă cea mai grea dintre toate pe care aţi făcut-o?

Prof. dr. Irinel Popescu: Mi-e greu să spun acum, retrospectiv, pentru că, aşa cum spuneţi, majoritatea sunt grele, dar unele ies din comun. Unele cazuri speciale au fost comunicate de-a lungul timpului. A fost acel ficat de 23 de kg, la un pacient cu boală polichistică, cel mai mare ficat care a fost extirpat vreodată, a fost apoi operaţia de transplant dual, şi nu e uşor să iei două fragmente de ficat să le pui la acelaşi primitor, au fost operaţiile cu ficat împărţit, un singur ficat care se pune la doi primitori, a fost operaţia de transplant domino, în care înlocuieşti un ficat pentru un defect metabolic, dar îl foloseşti la un bolnav cu cancer. M-am referit la câteva tipuri foarte dificile şi speciale, unele efectuate în extrem de puţine centre de transplant, pe care noi le-am efectuat cu succes. În plus, în multe cazuri am fost puşi în faţa unor probleme particulare.

AGERPRES: Ce proiecte aveţi în domeniul cercetării?

Prof. dr. Irinel Popescu: Ne-am concentrat pe aşa-numita cercetare translaţională. E un termen care ni se potriveşte foarte, foarte bine, pentru că, cel puţin în cazul meu şi al celor mai mulţi colaboratori, noi suntem clinicieni în primul rând, avem multe idei de cercetare, multe întrebări la care nu avem răspuns, dar nu avem nici timpul şi nici pregătirea de a lucra în laborator efectiv. Însă am reuşit să asamblăm o echipă de cercetare complexă, din care fac parte şi oameni implicaţi în cercetarea fundamentală, şi în cadrul acestui concept de cercetare translaţională probele prelevate şi mai ales tumori prelevate de la pacienţii pe care îi operăm ajung să fie procesate în laboratorul de anatomie patologică, după aceea în laboratorul de biologie moleculară să fie extraşi acizii nucleici, în mod particular ARN-ul şi să fie analizaţi cu mijloacele moderne ale genomicii. În felul acesta încercăm să aflăm răspunsuri legate de originea diferitelor tipuri de cancere şi de posibilitatea de a acţiona asupra lor.

De-a lungul timpului, echipa noastră a câştigat multe proiecte de cercetare, poate printre cele mai multe din cercetarea românească. Spun asta pentru că nu se poate face cercetare fără finanţare şi rezultatele nu apar din senin, ci în urma câştigării unor granturi. Aceste granturi reflectă până la urmă valoarea echipei care reuşeşte să le câştige, potenţialul acestei echipe, iar rezultatele lor reflectă gradul de finanţare a acelor proiecte. Cel puţin în ultimii zece ani îmi place să vorbesc de cercetare finanţată în Institutul Fundeni, de proiecte câştigate şi de lucrări care au apărut în urma acestor proiecte.

În paralel, împreună cu o companie privată franceză, am înfiinţat prima Bancă de tumori din România, iar din acizii nucleici extraşi din tumori, pe care i-am depozitat în acea bancă, au rezultat o serie de lucrări, unele sunt în curs de desfăşurare în momentul de faţă, altele au fost trimise spre publicare. Este o activitate ştiinţifică deosebit de intensă şi care ne propunem să continue. Unul dintre ultimele proiecte câştigate prevede construirea pe Platforma Fundeni a unui centru medical de excelenţă în medicină translaţională. Este un proiect finanţat cu fonduri europene; în clădirea respectivă sunt prevăzute laboratoare care să adune cumva laolaltă tot ceea ce este dispersat în acest moment pe întreaga platformă, astfel ca echipele de cercetători, într-o colaborare mai strânsă, să continue şi să amplifice rezultatele obţinute până acum.

AGERPRES: În calitate de preşedinte al Academiei de Ştiinţe Medicale aveţi şi alte proiecte. Cum veţi revigora forumul ştiinţific?

Prof. dr. Irinel Popescu: Eu cred că la nivelul Academiei de Ştiinţe Medicale s-au schimbat multe în ultimul timp. Acestea se pot vedea şi pe site-ul instituţiei, care e mult mai dinamic şi care ţine la curent membrii şi publicul larg cu activităţile desfăşurate de Academie. Am dinamizat activitatea ştiinţifică, am încercat să revigorăm colectivele de cercetare intrate prin concurs în spitalele din România coordonate de Academia de Ştiinţe Medicale. Am organizat sesiuni ştiinţifice, între care simpozionul omagial „George Emil Palade”, împreună cu Institutul de Patologie şi Biologie Celulară „Nicolae Simionescu”, simpozionul „Nicolae Cajal”, care s-au bucurat de mult succes mai ales în rândul tinerilor. Sunt proiecte pentru viitor, care urmăresc pe de o parte consolidarea instituţională a Academiei, primirea de noi membri sau promovarea de la calitatea de membru corespondent la cea de membru plin, în paralel cu dezvoltarea activităţii de cercetare la nivel naţional, coordonată de prof. dr. Eduard Apetrei, cu un calendar tot mai bogat de evenimente în fiecare an.

AGERPRES: Un domeniu care vă preocupă este chirurgia robotică…

Prof. dr. Irinel Popescu: Chirurgia robotică cred că se află într-un anume impas în momentul de faţă şi la nivel naţional, şi internaţional, după o perioadă de pionierat, în care avantajele ei au devenit evidente. Din punct de vedere al chirurgului, se operează mai comod, mai precis, mai exact în anumite zone greu accesibile prin orice altă metodă, dar şi al bolnavului, pentru că vizualizarea e mai bună, vederea tridimensională permisă de robot conduce la conservarea unor structuri şi mai ales a structurilor nervoase, asigură o calitate mult mai bună a vieţii acestor bolnavi. Însă problema cu care s-a confruntat încă de la început chirurgia robotică a rămas nesoluţionată. Este o singură companie care face un singur tip de robot, al cărui preţ este extrem de ridicat. Motiv pentru care, în această etapă de criză economică, nu numai în România, dar şi în Occident s-a pus problema în ce măsură societatea îşi poate permite în continuare să suporte aceste costuri. Faptul că, de-a lungul timpului, costurile nu au scăzut, nu au apărut companii competitoare care să producă roboţi şi mai ieftini, şi mai apropiate de costurile laparoscopiei a început să fie un handicap din ce în ce resimţit şi care s-ar putea să ducă la restrângerea indicaţiilor chirurgiei robotice. Dacă nu se vor găsi soluţii de a diminua costurile şi de a le aduce mai aproape de laparoscopie, robotica s-ar putea să aibă un rol din ce în ce mai modest, în primul rând datorită costurilor ridicate.

AGERPRES: Cum aţi caracteriza sistemul de sănătate românesc în acest moment?

Prof. dr. Irinel Popescu: Poate că punctul bun al sistemului de sănătate public din România este accesul la sănătate. Cred că majoritatea celor care au nevoie de sănătate ajung până la urmă pe un pat de spital sau unde au nevoie, uneori mai repede decât în alte părţi. Nu prea avem liste de aşteptare în România. Practic, toată lumea are acces la sănătate, ceea ce este un lucru bun.
Lucrurile mai puţin bune sunt legate de calitate. De-a lungul timpului s-a văzut clar lipsa unei strategii pe termen lung, care să plece de la necesităţile României, raportate la posibilităţile de finanţare. La un moment dat s-a produs o reducere drastică a numărului de spitale, poate că era necesară, nu neg, evaluările nu au fost foarte convingătoare la momentul respectiv, nici măcar nu s-au desfiinţat atâtea spitale câte erau proiectate şi nimeni nu ştie dacă numărul paturilor de spital e prea mare sau prea mic sau e adaptat nevoilor populaţiei. Tipul de conducere a spitalelor s-a schimbat de-a lungul anilor, a apărut această nouă funcţie de manager de spital. După părerea mea, a fost un pas pozitiv, pentru că i-a degrevat pe profesionişti de obligaţia administraţiei. În acelaşi timp, a adus cu sine poate cea mai politizată dintre funcţiile existente în sistemul sanitar. Nici în ziua de astăzi nu pot să constat că este cineva de profesie manager de spital, pentru că nu se ştie care este sistemul de pregătire pe care trebuie să îl parcurgă şi ceea ce se vede cu ochiul liber la fiecare schimbare de guvern este cumva o funcţie în bătaia vântului. Nu sunt sisteme de evaluare a performanţei obiective a acestor manageri, în funcţie de care ei să rămână sau să fie schimbaţi. Din contră, este o impresie foarte clară că, de câte ori sunt schimbaţi, sunt schimbaţi pe criterii politice. Dacă tot am introdus această funcţie, ideal ar fi fost să facem din ea o meserie şi să dăm ocazia acestor oameni să-şi facă o carieră.

Faimoasa problemă a subfinanţării nu poate fi evitată, pentru că în România se alocă mai puţini bani decât oriunde sistemului de sănătate publică şi asta conduce şi la un aspect destul de deprimant al spitalelor. Dacă, în timp, problema cu aparatura s-a mai rezolvat, cu clădirile de spitale problemele sunt în cea mai mare parte nerezolvate. Chiar şi în această situaţie a subfinanţării în sistemul public se pune major problema scurgerilor din sistem, care, atâta vreme cât sistemul va fi grevat de conotaţiile politice, sigur că va rămâne un fenomen constant. Şi atunci, faptul că în România a început să se dezvolte sistemul privat, în aceste unităţi respectul pentru pacient e mai mare, el vine cu nişte costuri, care, până la urmă, sunt în concordanţă cu viziunea contemporană din ţările occidentale, conform căreia sănătatea este unul dintre cele mai costisitoare lucruri de care ne izbim, însă ele vin şi cu diferenţa de calitate, obligatorie, şi care, de cele mai multe ori, pe datele pe care le am eu, se confirmă chiar şi în cazul României.

Dacă dezvoltarea economică va permite populaţiei o mai mare adresabilitate către acest sector privat, sunt convins că se va găsi un management mai bun, mai mult respect pentru persoană şi pacient ca atare şi în final poate rezultate terapeutice mai bune.

AGERPRES: Ce vă doriţi în mod deosebit la acest moment aniversar?

Prof. dr. Irinel Popescu: În primul rând să continui proiectele de aici, din Institutul Fundeni, programul de transplant care, iată, e la un moment foarte bun. Sigur că în materie de transplant mai sunt multe de făcut, sperăm să le putem face într-un viitor apropiat. În cercetare, unde inserţia în colectivele internaţionale de la Universitatea Harvard, Universitatea din Singapore şi Spitalul Hopkins ne obligă foarte mult. Ideea de a publica cu aceste nume prestigioase, cu aceste colective de mare anvergură ne onorează şi ne obligă să continuăm. Iar în circuitele internaţionale din care fac parte mi-aş dori să pot continua participarea activă. Mă refer în primul rând la Asociaţia Internaţională a Chirurgilor, Gastroenterologilor şi Oncologilor (IASGO). În toamnă o să organizăm pentru a doua oară Congresul mondial al acestei asociaţii la Bucureşti, prima dată a fost în 2007. Am foarte mulţi prieteni în aceste circuite internaţionale, oameni de foarte mare calitate, de la care am învăţat foarte multe şi de la care sper să învăţ în continuare. Eu, la rândul meu, mă străduiesc să transmit generaţiilor următoare tot ceea ce am acumulat.

AGERPRES: În plan personal?

Prof. dr. Irinel Popescu: În plan personal mi-aş dori să am mai mult timp pentru mine şi pentru familie, dar, în ultima vreme, mai ales cu avalanşa de operaţii de transplant, acest deziderat în loc să se apropie se îndepărtează tot mai mult.