Neregulile grave găsite de Corpul de Control al Ministerului Sănătăţii în cazul transfuziei greşite de la spitalul CF2

Ministerul Sănătăţii va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul de control rezultat în urma verificărilor pe care le-a făcut la spitalul CF2.

Vă amintim că pe 26 iulie, o pacientă în vârstă de 39 de ani a fost operată la Spitalul Clinic CF2 din Bucureşti. Diagnosticul la internare al acesteia a fost cancer de col uterin, mai precis neoplasm de col uterin în stadiu incipient.
În timpul operaţiei a intervenit o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operaţia Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie.

Documentele puse la dispoziţia inspectorilor sanitari din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică (DSP) Bucureşti atestă că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv şi etichetată cu numele pacientei de 39 de ani care are grupa de sânge O1 pozitiv.
Drept care pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deşi grupa acesteia de sânge era O1 pozitiv.

La aproximativ o oră şi jumătate după intervenţia chirurgicală s-au instalat primele semne de şoc hemoragic şi hematurie. Pacienta a fost transportată la reanimare, unde a primit tratament de echilibrare şi a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii. Pacienta era conştientă la acel moment şi a indicat ea însăşi faptul că are grupa sanguină O1 pozitiv. Abia atunci medicii au realizat greşeala făcută, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi şi ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei.

Primul control în cazul transfuziei greşite a fost făcut de Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

La data de 30 iulie, inspectorii sanitari din cadrul DSP Bucureşti, care au investigat acest caz, au confirmat existenţa unei greşeli de etichetare a testelor pretransfuzionale. Inspectorii sanitari au mai probat faptul că unitatea de transfuzii a spitalului nu este autorizată conform normelor legale în vigoare. De asemenea, nu s-a făcut o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operaţii, iar registrele şi evidenţele referitoare la testele pretransfuzionale au fost incomplete.
În urma verificărilor făcute de inspectorii sanitari din cadrul DSP Bucureşti, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unităţii de transfuzii – în termen de 15 zile.

La aproape o lună de la data transfuziei greşite, Ministerul trimite Corpul de Control la spitalul CF2

Luni, 22 august, la aproape o lună de la data la care pacientei i s-a transfuzat o grupă greşită de sânge, Ministerul Sănătăţii a trimis Corpul de Control la spitalul CF2.

Astăzi, 9 septembrie, Ministerul Sănătăţii face publice concluziile verificărilor făcute de Corpul de Control la spitalul CF 2:

• Nu există la nivelul secţiei de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale;
• Nu a fost înscrisă în foaia de observaţie a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh (D).
• Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecinţa a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientei.
• Pacienta nu a semnat consimţământul informat privind transfuzia şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
• Nu a fost respectată procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componentelor sanguine în blocul operator: nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în foaia de observaţie a pacientei indicaţia de transfuzie şi monitorizarea pacientei.
• Nu a fost făcut controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator, unul dintre motive fiind lipsa cardurilor specifice la data producerii evenimentului.
• Nu a fost raportată reacţia postransfuzională la pacientă de către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea, nu s-a comunicat echipei chirurgicale greşeala transfuzională.
• Fişele de post ale medicilor prescriptori şi ale asistenţilor medicali din secţii nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională, conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
• Înregistrări absente sau incomplete în foia de observaţie a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
• Deşi spitalul are autorizație sanitară de funcţionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanţi ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor împotriva dispoziţiilor legale.

Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deşeurilor, Corpul de Control al Ministerului a aplicat sancţiuni contravenţionale în valoare totală de 9.100 lei.